| 依頼日 | 令和年月日 | 担当医師名 | |
|---|---|---|---|
| 医療機関名 | 高知脳神経外科病院 （変更がある場合は欄外にご記入ください） | ||
| 連絡先 TEL | FAX | ||
| 担当者名 | （送付後の連絡先） | ||
| 氏名（漢字） | |||
|---|---|---|---|
| 氏名（フリガナ） | |||
| 生年月日 | 昭和 平成 令和 年月日 | 年齢 | 歳 |
| 性別 | 男性 女性 | 体格 |
身長 cm 体重 kg |
| 住所 | |||
| 電話番号 | 自宅 携帯 | ||
| 保険種別 |
社会保険
国民健康保険
後期高齢
生活保護
その他（ ）
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| 保険者番号 | 記号・番号 | ||
| 被保険者氏名 | 本人・家族 |
本人
家族
|
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| 公費 |
なし
あり → 負担者番号 受給者番号
|
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| 簡易SAS AHI値 |
回/時 | 主な症状 |
いびき
日中眠気
呼吸停止の指摘
中途覚醒
その他
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|---|---|---|---|
| 既往歴・ 内服薬 |
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| 特記事項 | |||
| 希望日程 |
第1希望
令和 年 月 日
第2希望
令和 年 月 日
第3希望
令和 年 月 日
|
食事希望 |
夕食
希望する
希望しない
朝食
希望する
希望しない
※ 夕食希望の方は入院前にお申し出ください
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|---|
| 受付日時 | 担当者 | 予約確定日 |