入院申込書（兼誓約書）

今般貴院に入院するに際して、下記を含めた院内の諸規則を遵守することを確約いたします。万一、各種規則に違反したとき、またはほかの患者様の迷惑になると判断されたときは、貴院の指示に従い即時退院することを了承し、いかなる場合も、貴院にご迷惑をかけないことを申込者、身元保証人、連帯保証人と連署の上、誓約いたします。

1. 入院料その他の諸費用については、入院者、申込者又は連帯保証人が指定の期日までに全額支払います。
2. 本人の身元については、身元保証人において一切の引き受けをいたします。
3. 退院を指示された場合は、指定の期日に身元保証人の責任において引き取ります。
4. 貴院から指示された書類・証明書等は、指定の期日までに提出します。
5. 貴重品などの持ち込み品は自己で管理し、万一、盗難や紛失などがあっても貴院には責任を問いません。
6. 故意または重過失により貴院の施設・備品などに損害を与えた場合には、連帯保証人と連携して弁償します。
7. 病状に応じて病棟・病室の変更をなされても不服・異議申し立てをせず、直ちに貴院の指示に従います。

私（連帯保証人）は、上記入院患者の一身上に関する引き受け及び入院中の医療費等について未納の場合は、連帯してその責任を負うことを誓います。

緊急連絡先表